Le kyste sacro-coccygien ou sinus pilonidal

Le kyste sacro-coccygien, aussi appelé sinus pilonidal, est un « kyste » acquis, qui va se former dans la partie supérieure du sillon interfessier, en regard de la partie basse du sacrum. 

Ce « kyste » est due à la formation de galeries dans le derme par des poils qui se fragmentent sous l’effet de la pression. Il peut rester quiescent, c’est à dire sans aucun symptôme, durant de longues années, ou bien, devenir inflammatoire et s’infecter. Il s’agit en fait d’un granulome, sans paroi propre. Ce n’est pas un véritable kyste. Il est donc préférable de parler de sinus pilonidal. Les fragments de poils, de cellules et d’autres corps étranger (tissu) empêche la cicatrisation du granulome. Ceci explique la persistance du sinus.

L’inspection du sinus peut révéler la présence de petit orifices (ou pertuis) sur la ligne médiane, au niveau desquels il est parfois possible de voir des poils à l’intérieur.

L’inflammation ou l’infection se manifeste par un gonflement, chaud, et très douloureux.  La douleur est insomniante et permanente. Il y a parfois de la fièvre. L’évolution peut se faire vers la fistulisation. La cavité abcédée s’ouvre à la peau et le contenu purulent s’évacue tout seul. Cette évolution soulage le patient mais le sinus reste présent car des débris restent à l’intérieur. Il peut redevenir inflammatoire. 

Les éléments qui favorisent l’apparition et l’inflammation du sinus pilonidal sont le tabagisme, la pilosité, les micro-traumatismes sur le sacrum (une position assise prolongée), le surpoids et l’obésité. Le tabac est le facteur le plus redoutable. Il favorise toutes les infections et retarde la cicatrisation.

A la phase aiguë et inflammatoire, un traitement médical de type antibiotique local ou par voie orale, un traitement contre la douleur, des pansements antiseptiques, une incision directe permettent de passer ce moment difficile et soulager le patient. Toutefois, ces solutions sont temporaires et le traitement du sinus pilonidal est chirurgical.

L’incision du kyste sinus pilonidal consiste à ouvrir le kyste à la peau pour permettre à son contenu de se vider. La tension dans le kyste diminue immédiatement et la douleur cède. Cette incision peut se faire sous anesthésie locale, parfois au cabinet mais en règle générale, il est préférable de le faire sous une brève anesthésie générale au bloc opératoire. Une fois incisé, on réalise des pansements avec des mèches qui permettent au kyste de cicatriser. Attention ! Le kyste est toujours présent et il existe un risque de récidive. La cicatrisation se fait en 4 à 8 semaines.  Il est possible de faire des incisions plus petites pour vider le contenu du sinus et mettre un drain en silicone pour assurer le drainage. Il s’agit du premier temps du traitement par laser de type SiLac.

Le traitement classique du sinus pilonidal est son excision complète . Elle peut se faire en phase inflammatoire mais le plus souvent on essaie de la réaliser à distance de la phase aiguë. L’intervention se fait sous anesthésie générale. Elle dure environ 15 minutes en l’absence de plastie associée. On commence par repérer le ou les pertuis du sinus à la peau. On injecte un colorant bleu. Puis on réalise une incision elliptique et on retire l’ensemble du sinus et ses ramifications qui ont été colorées en bleu. On cautérise les vaisseaux avec un appareil électrique. La pièce opératoire qui a été retiré est toujours plus grosse que ce qu’on pouvait voir à la surface de la peau. Comme un iceberg, le granulome se développe en profondeur dans les tissus jusqu’à l’aponévrose pré-sacrée (devant l’os). Une fois retiré, il faut permettre la cicatrisation. Plusieurs solutions existent aujourd’hui.

La méthode la plus ancienne et la plus utilisée encore aujourd’hui est la cicatrisation dirigée. A l’aide de pansement fait de mèches, on va faire progresser la cicatrisation du fond de la plaie jusqu’à la surface. On utilise aujourd’hui des mèches à base d’algues et de calcium qui empêchent l’infection de la plaie et activent la formation des vaisseaux pour obtenir la cicatrisation. Ces mèches sont changées une fois par jour, tous les jours jusqu’à cicatrisation complète. Le changement de la mèche peut être douloureux les 10 premiers jours. On utilise alors de médicaments contre la douleur (antalgiques) qu’il faut prendre une heure et demi avant le changement du pansement. Au bout d’une dizaine de jours, la plaie devient insensible, et les antalgiques sont superflues. On demande au patient de s’organiser avec son infirmière pour prendre sa douche normalement avant le changement du pansement. La cicatrisation met entre 8 et 12 semaines. Un grand nombre de patients peuvent reprendre leur activité professionnelle avant la cicatrisation complète. Toutefois, certaines activités peuvent retarder la cicatrisation et nécessiter un arrêt de travail prolongé. L’arrêt du sport est de 6 mois. Les facteurs qui augmentent le temps de la cicatrisation sont le tabac et la pilosité. On demande au patient de stopper le tabac et aux infirmières de tondre les pourtours de la plaie régulièrement (une fois par semaine). Les poils qui sont autour de la plaie repoussent souvent vers l’intérieur. Ils ralentissent la cicatrisation et favorise l’infection chronique de la plaie. 

On peut aussi réaliser une fermeture de la plaie. Plusieurs techniques permettent de fermer la plaie avec des fils. La technique de Meed sew, la plastie de Karydakis, ou la fermeture primaire sur des crins de Florence. Toutes ces techniques s’utilisent sur un sinus pilonidal non inflammatoire et en dehors d’un épisode d’infection. La cicatrisation est plus courte, notamment pour la plastie de Karydakis et la fermeture sur crins de Florence. Elle dure environ 15 jours. Les crins sont habituellement retirées entre le 2ième et 5ième jour après l’intervention. Les fils sont retirés plus tard, vers le 10ième jour. La technique du Meed sew est plus récente. On utilise des fils de silicone qui seront resserrés progressivement jusqu’à cicatrisation. Cette technique séduisante sur le papier ne semble pas donner les résultats escomptés.

Plus récemment, une nouvelle technique a été mise au point pour diminuer l’immobilisation des patients, les douleurs post opératoire et l’arrêt des activités. Il s’agit de technique mini-invasive par Laser de type SiLac. Les opérations sont réalisées en règle générale sous sédation (anesthésie légère sans intubation comme pour les coloscopies) et une anesthésie locale. Le traitement est rapide. On réalise de toutes petites incisions. La cavité du granulome est nettoyée de tous ses débris et on applique des impulsions laser pour cautériser les parois du granulome. Le tissu du sinus est sclérosé, sans endommager, ni devoir retirer du tissu environnant sain. Cette technique, très récente, donne des résultats équivalents à court terme sur le traitement du sinus avec un taux de récidive de l’ordre de 5%, sur une étude récente. Les facteurs de risques de récidive sont : l’infection, le tabac et le surpoids. Les douleurs post opératoires sont plus faible ( EVA post opératoire moyenne à 2/10 dans les premiers jours). Les soins sont plus simples. La reprise de l’activité professionnelle est plus rapide et l’arrêt de sport est plus court ( 3 semaines contre 6 mois avec la technique classique). Après l’intervention, le patient garde un pansement les premiers jours car il y a des écoulements. Ces derniers durent environ 10 à 15 jours. Il faut tondre les poils autour de la cicatrice et nettoyer très souvent avec de l’eau et du savon.

Quels sont les risques de ces interventions (classiques) ? 

A cours terme :

• L’hémorragie : en cas de cicatrisation dirigée, l’hémorragie se manifeste par un saignement actif nécessitant de changer le pansement plusieurs fois de suite. Il faut revoir rapidement son chirurgien, qui va identifier l’origine du saignement et ajouter un point avec un fils pour stopper le saignement. Si on a choisi de fermer la plaie, le saignement se manifeste par un hématome qui bien souvent nécessite une évacuation et qui transforme une cicatrisation fermée en cicatrisation dirigée. Les saignements surviennent surtout dans les 15 premiers jours. Les mouvements favorisent les saignements car ils favorisent le frottement du pansement contre la plaie.
• la douleur : est peu importante et ne dure pas. Elle est surtout présente les 2 premiers jours et au moment du changement de pansements durant les 10 premier jours. Les douleurs sont parfois plus longues dans les techniques de fermeture avec des fils.
• L’infection : elle est rare. Elle est surtout présente lorsqu’on réalise une fermeture de la cicatrice ou lorsqu’on laisse les poils qui sont sur le pourtour de la plaie pousser dedans. En cas de fermeture de la plaie, il peut se former un abcès surtout entre le 5ième et 10ième jour après l’intervention. Cette abcès nécessite une réouverture de la cicatrice et la réalisation d’une cicatrisation dirigée. L’infection est favorisée par le tabac et la pilosité.

A long terme :

• la récidive : les récidives surviennent après la cicatrisation dans 3,6 à 5% des cas. Elles sont favorisée par le tabac et la pilosité. On demande au patient de stopper le tabac et on préconise l’épilation définitive (les premières études montrent un bénéfice mais cette technique est cher et elle n’est pas remboursée).
• Le retard de cicatrisation est équivalent à la récidive. C’est l’une des situations les plus difficile. Après une intervention, la cicatrisation progresse puis s’arrête et les choses peuvent durer pendant plusieurs mois voir plus de 2 ans. Cette situation rare est compliquée à gérer car le patients souffre de ce retard et il existe peu de techniques qui permettent d’accélérer le processus. Le tabac et l’infection chronique locale peuvent être responsable de ce retard.